Herzlich willkommen!
Bevor wir uns das erste Mal sehen, möchte ich Dich bitten, diesen Fragebogen auszufüllen. Es ist ein wichtiger Schritt, damit ich Dich und Deine Bedürfnisse besser verstehen kann.
Ich weiß, dass es vielleicht etwas Zeit in Anspruch nimmt — aber jede Antwort hilft uns, im Gespräch direkt in die Tiefe zu gehen statt an der Oberfläche zu bleiben. Bitte nimm Dir die Ruhe, alle Fragen so genau wie möglich zu beantworten.
Ich freue mich darauf, Dich kennenzulernen.
Herzliche Grüße,
Dr. med. Ina Lohmann
So gehen wir mit Deinen Angaben um:
Nach dem Absenden werden Deine Angaben AES-256-verschlüsselt auf einem Server in Deutschland gespeichert und mir über einen persönlichen Einlade-Link zugänglich gemacht. Nach 14 Tagen werden sie automatisch und unwiderruflich gelöscht. Die Inhalte unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden nur zur Vorbereitung Deines Erstgesprächs genutzt.
Tipp: Deine Eingaben werden automatisch auf Deinem Gerät zwischengespeichert (nur in Deinem Browser, nicht an mich übertragen). So kannst Du den Bogen jederzeit unterbrechen und später fortsetzen. Sobald Du absendest, wird der lokale Zwischenspeicher gelöscht.
Frühe Lebensgeschichte
In der integrativen Medizin gehört der Ursprung Deiner heutigen Situation oft weit zurück. Bitte beantworte, was Du weißt — und schreib „weiß nicht", wenn Du es nicht weißt.
1. Schwangerschaft Deiner Mutter mit Dir
2. Deine Geburt
3. Wurdest Du gestillt?
4. Relevante Ereignisse in Kindheit & Jugend
5. Relevante Ereignisse im Erwachsenenalter
Krankengeschichte
Vorerkrankungen, Medikamente, Familie und Allergien — bitte so vollständig wie möglich.
6. Ungewöhnliche Symptome oder Reaktionen
7. Vorerkrankungen & Operationen — Chronologie
Bei sehr vielen Einträgen gerne ein extra Dokument als Datei-Upload (Schritt 9) anhängen.
8. Medikamente, Hormone & Nahrungsergänzungsmittel
9. Eigene Kinder / Geschwister
10. Familienanamnese
Welche Erkrankungen sind in Deiner Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister) bekannt?
11. Allergien & Unverträglichkeiten
Lifestyle
Ernährung, Bewegung, Schlaf, Stress — der Alltag, der Dich formt.
28. Verdauung im Alltag
29. Sport & Bewegung
30. Ernährung im Alltag
31. Alkohol- & Nikotinkonsum
32. Zahnstatus
33. Schlaf
34. Stress (subjektiv) — 0 entspannt, 10 ständig am Limit
35. Energie (subjektiv) — 0 ständig erschöpft, 10 voller Energie
36. Kontakt zu Tieren
Gemüt & innere Welt
Körper und Seele sind nicht getrennt. Diese Fragen helfen mir, Dich ganzheitlich zu verstehen.
39. Leidest Du unter anhaltendem Kummer / Niedergeschlagenheit?
40. Was ist Deine größte Sorge im Leben?
41. Was ist Dein größter Wunsch? Welche Ziele hast Du?
Befunde & Absenden
Falls Du Befunde hast (Labor, Bildgebung, Berichte), kannst Du sie hier hochladen oder zum Termin mitbringen.
PDF, JPG, PNG oder HEIC — bis 10 MB pro Datei. Du kannst mehrere Uploads nacheinander machen, jede neue Auswahl wird zur Liste hinzugefügt.
Einwilligung zur Verarbeitung Deiner Gesundheitsdaten
Deine Angaben enthalten Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO). Sie werden
AES-256-verschlüsselt für 14 Tage auf einem Server in Deutschland gespeichert (Auftragsverarbeitung: Hetzner Online GmbH). Nach diesen 14 Tagen werden sie automatisch gelöscht. Ich übernehme Deine Angaben in der Zwischenzeit in Deine Patientenakte. Details zur Behandlung Deiner Daten findest Du in der
Patienteninformation gemäß Art. 13 DSGVO und der allgemeinen
Datenschutzerklärung der Website.
Mit dem Absenden bestätigst Du außerdem, die Patienteninformation gemäß Art. 13 DSGVO zur Kenntnis genommen zu haben.